Doktor İhsan Sarıkaya ile aile hekimliğini konuşmak için bir araya geldik. Hocam öncelikle sizi tanıyarak başlayalım.

Hoş geldiniz İsmail Bey.

Tıp fakültesini Erciyes Üniversitesinde, ihtisas eğitimini de Sakarya Üniversitesi Aile Hekimliği anabilim dalında tamamladım. İhtisas öncesinde devlet hastanesi acil servislerinde, 112 istasyonlarında, ilçe sağlık müdürlüğü bünyesinde ve çeşitli aile sağlığı merkezlerinde çalıştım. Şu an aile hekimliği uzmanı olarak ASM de çalışıyorum. Aile hekimliği disiplinini eğitimimiz doğrultusunda icra etmeye çalışmakla birlikte özel olarak ‘solunum sistemi hastalıkları’, ‘yaşam kalitesi’, uyku kalitesi, ‘aile hekimliğinin geliştirilmesi’ konularında yayınlanmış araştırmalarım mevcuttur.

Teşekkürler. Aile hekimliğini sağlık sisteminin kılcal damarıdır desem, uygun olur mu?

Aile hekimliği disiplinini çerçeveleyen belli başlı prensipler tanımlanmıştır. Bu prensiplerden birisi ulaşılabilir olmaktır. Bu yönüyle benzetmenizde haklısınız.

İkinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarının fazla ulaşılabilir olmasının bizzat hastalar için zararlı olduğu ispatlanmıştır. İleri basamak kurumlarının ulaşımın kolay olması oralarda verimsizliğe, israfa, sağlık hizmetlerini yanlış kullanmaya, gerçek ihtiyacı olanların aldığı hizmet kalitesinin düşmesine bir yandan da gereksiz medikalizasyona neden olmaktadır. Overdiagnose ve overtreatment kavramları etrafında bu sorunlar tartışılmaktadır.

Bu noktada vatandaşın daha kolay ulaşabileceği bir kuruma ihtiyaç ortaya çıkmaktadır. Sağlık sisteminde en ulaşılabilir olması hedeflenen kurum birinci basamak sağlık kurumlarıdır.

Ulaşılabilir olma amacına yönelik olarak mobil hizmet dediğimiz 15 günde bir köylerdeki sağlık evlerinde hizmet verilmektedir. Bundan başka haftada 3 saat esnek mesai yapmak, birinci basamaktan muayene katılım ücreti alınmaması, sağlık sigortası olmasa bile tüm hizmetlerin tamamen ücretsiz olması ve sigortaya bile fatura kesilmemesi açık erişim amacına yöneliktir.

Kırsalda ayda bir yaptırması gereken penisilin iğnesini yaptırmadığı için vefat eden kardit hastasına şahit olmuşluğum var. Tabi mobil hizmet uygulamasının ismi bile yoktu o zamanlar. Erişilebilir olmanın veya mobil hizmetin daha ne çok faydalı neticelere vesile olduğunu herhangi bir aile hekimine sorsanız bin tane anı anlatır.

Peki dünyada aile hekimliği sistemi var mı?

Kanada’da var, Amerika’da yok. Türkiye’de var, Azerbaycan’da yok.

Kanada, Norveç, Japonya gibi ülkelerde aile hekimliği sistemi vardır ve bütçeden yüksek oranda pay ayrılır. Bu ülkelerde tedavici edici hizmetlerden başka koruyucu hekimlik anlayışı da köklü kurumlara dönüşmüştür ve sağlık refahı göstergeleri çok iyidir.

Diğer tarafta Amerika’da sağlık hizmet sunumu özel sektörün hakimiyetindedir. Sağlığa toplam ayrılan bütçe oranı çok fazladır ancak koruyucu hekimlik yeterince kurumsallaşmamıştır. Aile hekimliği sistemi yaygın değildir.

Sağlık sistemi piyasanın arz talep kurallarının insafına bırakılmıştır. Sadece tedavi edici hizmetlere odaklanılmıştır.

Bütün bunların sonucu olarak anne ölümü, bebek ölümü gibi sağlık refahı göstergeleri ise maalesef kötüdür.

Bugün insanlığın ortak aklı kapitalizm-sosyalizm arasındaki dengede optimal yeri bulmaya uğraşmaktadır. Bu dengede aile hekimliği sistemi terazinin sosyalizasyon tarafındaki kefesini temsil etmektedir.

Amerika örneğini tekrar vurgulayacak olursak;

Sağlığa astronomik bütçeler ayırmasına rağmen halkın sağlık göstergelerinin diğer gelişmiş ülkelere kıyasla çok geride olmasıyla ilginç bir örnektir Amerika. Aile hekimliği sisteminin olmaması, bu farkın önemli bir nedeni olarak uluslararası kuruluşlar tarafından deklare edilmektedir.

Türkiye, anne ölüm oranı ve bebek ölüm oranı açısından 40 yıl önce dünyada kötü bir yerde iken (50. sıralarda) önemli bir iyileşme yaşanmış ve günümüzde en iyi 10. sıraya yükselmiştir. Bu başarının arkasındaki etmenlerden birinin de aile hekimliği sistemine geçilmiş olması ulusal ve uluslararası sağlık kuruluşları tarafından kabul edilmektedir.

Buraya başvuran bazı hastaları da sevk ediyorsunuz, değil mi

Aile hekimi kendisine yapılan tüm başvuruların %90 ’ını burada takip eder, %10’luk kısmı ise ikinci basamağa sevk etmesi beklenmektedir. Sevk ederken hastanın randevusunu alır. Sevk, hastaya karşı taşıdığı sorumluluğun devamlılığını kesintiye uğratmaz. Bu sorumluluk takip, koordinasyon, savunuculuk görevlerini ihtiva eder.

Kendisine kayıtlı kişinin sağlık sistemi içindeki diğer bütün kurumlardan ve imkanlardan yararlanmasını sağlama konusunda koordinasyon ve rehberlik görevi vardır.

Size en çok boğaz ağrısı, burun akıntısı geliyor diye tahmin ediyorum.

Evet, bana sümük doktoru diyebilirsiniz. Şaka bi yana, toplumda en çok görülen akut hastalık rinit, farenjit gibi üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır. En çok görülen kronik hastalıklar ise tansiyon hastalığı, şeker hastalığı, kardiyovasküler hastalıklar, kan yağları yüksekliği, kanserler, böbrek ve akciğer hastalıklarıdır. Sedanter yaşam, obezite, alkol-madde-sigara kullanımı da sık görüldüğü için aile hekiminin ilgilenmesi gereken durumlardır.

Aile hekimliği toplumcu bir yaklaşımla, ilgi alanının merkezine en sık görülen durumları alır. 

Nadir görülen durumlarla ilgilenmek daha cazip ve ilgi çekicidir. Aile hekimliği literatürüne katkı veren yazarlara bile aile hekimliğinin sık görülen durumlarla ilgilenmesi gerektiğini bazen hatırlatmak gerekiyor.

Aile hekimi bu sık görülen durumlara kendi özgün perspektifinden yaklaşır. bu özgün perspektif öncelikle koruyucu hekimliği içerir.

Aile hekimliğinin fonksiyonlarından birincisi koruyucu hekimliktir, değil mi?

Evet. Koruyucu hekimlik 4 aşamada ele alınır.

Birinci aşama korumaya örnek: Obezite, beslenme, sigara kullanımı vs konularında eğitim, danışmanlık, motivasyon, hedef koyma, çocukları raşitizmden koruma amaçlı profilaktik D vitamini vermek veya yine kansızlıkta korunmak için her bebeğe proflaktik kan damlası başlamak, bütün çocukluk çağı aşılamaları.

İkinci aşama korumaya örnektir: 9. ay ve 5 yaşta hemoglobin taraması yaparak düşük olanlara kan ilacı vermeye devam etmek, 50 yaşında herkese gaitada gizli kan bakmak vs.

Üçüncü aşama korumaya örnek: Kronik hastalığı olanlarda A1c vs. gibi hedefleri takip ederek komplikasyonların oluşmasını engellemek.

Ben şahsen bir gazeteci olarak aile hekimliği sisteminin pek takdir edilemediğini düşünüyorum. Siz ne dersiniz?

Aile hekimliğinin, sağlığınıza katkısı dramatik değil kümülatiftir. Bu yönüyle kıymetinin takdir edilmesi biraz zor olabilir.

Göğüs cerrahi uzmanının pnömotoraksa müdahalesi, çocuk uzmanının menenjit tedavisi vermesi, kalp uzmanının anjio yapması dramatik fayda doğurur. Yani etkisi hemen ve bizzat hasta tarafından takdir edilir; o hizmetin yokluğu hızlıca çok kötü sonuçlar doğurur.

Zaturre veya menenjit ölümcül hastalıklardır. Bunları tedavi edebilmenin faydası zaten inkar edilemez ve hemen ortaya çıkar. Ama aşısız bir çocuğa ulaşıp aşısının yapılmasını sağlamak bu kadar dikkat çekici olmayacaktır.

Aile hekimliğinde neler yapılıyor kabaca bir çerçeve çizebilir misiniz?

Aile planlaması hizmetleri, doğum kontrol yöntemleri danışmanlığı ve gerekli malzemelerin verilmesi, RİA uygulaması, evliliğe sağlıklı başlangıç eğitimleri, gebe izlem, lohusa izlem, emzirme danışmanlığı, bebek izlem, bebek aşılama, verem hastasının tedavisinin gözetimi yapmak, hasta olmayan nüfusa yönelik taramalar şeklinde örneklendirilebilir. Bu saydığım işlerin topluma faydası dramatik değildir ama kümülatiftir.

Mesela demir eksikliği anemisinin 12 ay ve 5 yaş civarında nispeten daha sık oluştuğunu biliyoruz. Bu yaştaki bütün nüfusu anemi semptomları açısından değerlendirip hemoglobin tahlili yapılmasını öneriyoruz.

Bütün bebeklerin 12 aylık olana kadar D vitamini almalarını istiyoruz.

Bu çocukların kan değerlerini düzelmesi; büyümelerinin hızlanmasından okul başarılarının yükselmesine, bağışıklık sisteminin güçlenmesine kadar pek çok hesaplanamayacak kadar farklı birikimsel faydası olacaktır.

Peki. Aynı işi hastaneler yapmıyor mu, sizin farkınız nedir?

Bir. İşlev farkı var. Yani görev paylaşımı var: Topluma yönelik tarama ve profilaksi kısmı aile hekiminin görevidir, hasta bireylerin tanı-tedavisi ise hastanelerin görevidir.  

İki. Sorumluluk farkı var; ikinci basamak hekimi sadece karşısındaki hastaya karşı sorumluluk taşır. Aile hekimi karşısına gelen veya gelmeyen, kendine kayıtlı tüm listeye karşı sorumluluk taşır.

Topluma karşı sorumluluğun birinci seviyede kurumsallaştığı devlet organı toplum sağlığı merkezleridir. Bu sorumluluğu taşımada ikinci kurum olarak aile sağlığı merkezlerini sayabiliriz.

4 aylık olmuş bebek doğrudan hastaneye başvurursa işitme taraması yapılır, kansızlık varsa destek tedavisi başlanır, D vitamini verilir. Ama pediatri uzmanı aşısı gecikmiş veya hiç başvurmamış çocuklar ile ilgili bir şey yapamaz, bi mesuliyet taşımaz.

Bizim buradaki müdahalemiz bize kayıtlı nüfustaki herkesin işitme taraması, anemi taraması, demir profilaksisi alıp almadığı, aşılanma durumu vs gibi pek çok parametreyi kontrol etmektir.  

Hastanın bize başvurmasını beklemeden, bize kayıtlı tüm 5 yaş listesinin tahlilleri e-nabızdan kontrol ederiz. Anemik çıkanların ilaç aldığından emin oluruz. Kan tahlili yapılmamış olanları ayıklarız, onlara ulaşırız, gerekli hizmetleri almasını sağlarız.   Sağlık hizmeti eksik kalmış bir bebek varsa bunu fark edecek kurum aile hekimliğidir.

Hastaneye tansiyon şeker ölçtürme talebiyle gidersen ölçerler, gitmezsen ölçmezler. Biz ise hastanın hiç talebi olmadığı halde (e-nabız ve HYP sistemi sayesinde) tansiyonu şekeri hiç ölçülmemiş yaşlıların bile listeleri aktif olarak tutulmaktadır. Bu liste dahilinde telefonla ASM ye çağırıyoruz gerekli hizmeti almalarını sağlıyoruz.

Yani bir nevi sistemde radar veya sensör gibisiniz.

Güzel ifade ettiniz. Mesela inmemiş testis kontrol ettirmek için çocuk uzmanına giderseniz en güzel şekilde kontrol eder. Ama gitmezseniz çocuk uzmanı bunu fark etmez. Biz ise bize kayıtlı bebeklerde bu kontroller yapılmış mı diye takip ederiz.

2. Basamak kurumlara yani hastanelerde işlemler hastanın şikayetine ve talebine yöneliktir; bizim yaklaşımımızda ise ailenin öyle bir kontrol talebi olmadan bakanlığın rehberleri doğrultusunda rutin bebeklik izlemleri yapılır. Hastanın şikâyeti ve talebi yokken yapılan rutin kontroller olduğu için bu noktada farklılaşır.

Olayın şu yüzü de var: Tarama koruma kavramlarını abartıp kontrol muayenelerini ve izlemleri aşırı fazla yapıp durumu gereksiz medikalize etme riski vardır. Ailenin veya hekimin anksiyete seviyesi bu duruma yol açabilir.

Yani her gün kolesterol B12, D vitamini baktırmak istiyorum derseniz bakamayız çünkü bakanlığın Periyodik Muayene ve Tarama Rehberi’nde belirlediği optimal frekanslara uyma zorunluluğumuz vardır. Örneğin özel hastanenin buna uyma zorunluluğu yoktur. Bu da koruma kavramının dördüncü bileşenidir.

Evet dördüncü aşamayı yukarda atladınız.

Anlatıyordum, araya soru girdi :) Dikkatiniz için teşekkür ederim.

Öyleyse aile hekimliği sistemi vazgeçilmez bir sistem, yani burada ifa edilen hizmetler, başka sağlık kurumlarında ifa edilmeyen ögeler içermektedir.

Tabi. Koruyucu hekimliğin önemli bir ayağı da toplum taramalarıdır. Tarama dediğimiz vatandaşın henüz şikâyeti olmadığı dönemde erken tanı amacıyla yapılan rutin işlemlerdir.

Örneğin hiçbir şikâyeti olmasa bile 45 yaş üstü herkesin en geç 3 yılda bir şeker hastalığı açısından gerekli incelemelerinin yapılması bir taramadır. İzlem dediğimiz ise örneğin şeker hastalarında organ komplikasyonlarının oluşmaması için A1c gibi bazı hedeflerin en geç yılda bir kontrol edilmesidir.

Sağlık ocaklarında şu an tansiyon, diyabet, kardiyovasküler hastalık risk taraması, obezite, yaşlı sağlığı risk taraması, barsak kanseri, meme kanseri, rahim ağzı kanseri taraması yapılmaktadır. Bunlardan bazılarının işlemleri burada neticelendirilirken bazıları için de randevuları alınıp gerekli yerlere yönlendirme işini de aile hekimi koordine etmektedir. Örneğin 30-65 yaş arası bütün kadınların 5 yılda bir rahim ağzından örnek alınıp patolojik inceleme yapılmasını önermekteyiz. Bu hedef grubun ne kadarına ulaşılıp bu taramaların neticelendiği kaydını aile hekimleri tutmaktadır. 50 yaş üstü herkesin 3 yılda bir yaptırmasını önerdiğimiz büyük abdestten barsak kanseri taraması tahlili ise sağlık ocağında neticelendirilmektedir.

Bütün kanser taramalarını aile hekimliğinde yapılabilir mi?

Hayır. Diğer hastalıklara yönelik toplum taraması Türkiye’nin hiçbir kurumunda yapılmıyor.

Örneğin malign melanom taraması yapmıyoruz. Akciğer kanseri de prostat kanseri de çok sık görüldüğü halde taraması yapılmıyor çünkü elimizde uygun bir tarama tahlili yok.

Belki ilerde rektal muayene ve PSA tahlili veya P.A. bakılması şeklinde bir tarama programı devreye girebilir.  

Bana kalsa her gün herkese bütün tahliller yapılsın isterim. Bunun sınırını kim belirleyecek?

Buna bütçe dayanmaz. Kaynaklarımızı hangi hastalığın taranmasına harcayacağımıza karar verirken belli bazı kriterler göz önüne alınır. Birincisi bu hastalık sık görülüyor olmalı, hastalığın doğal seyri içerisinde erken yakalamak mümkün olmalı, uygun bir tarama testi olmalı, maliyeti karşılanabilir olmalı, bununla ilgili teknik alt yapı olmalı, tedavisi mümkün olmalı.

Bu kadar zorlu kriterin içerisinden, objektif karar verebilecek kimse var mı?

Neyse ki var. Evet, bireylerin istekleri ile toplumun imkanlarını birlikte değerlendirip sağlık politikasına optimal stratejik hedefler çizmesi gereken ve sağlık politikalarının teorisini ortaya koyacak olan bir tıp branşı var, o da halk sağlığı uzmanlığıdır. Bunlara karar verebilmek için sağlık politikası ve felsefesi üzerine eğitilmiş uzmanlarımızdır.

Hangi hastalıkların taranacağına halk sağlığı uzmanları karar verir.

Halk sağlıkçıları neyin nasıl yapılması gerektiğini teorik planda belirlerler, geniş anlamda stratejik hedefler ortaya koyarlar, bizler uygularız.

Rahmetli Prof. Dr. Yusuf Öztürk hocamız şöyle derdi; ‘Halk sağlığı uzmanı, sağlık hizmetleri alanının kurmay subayıdır; diğer bütün doktorlar ise bu yönlendirmeler çerçevesinde sahada pratik icra etmelidirler ki onlar da kıta subayı gibidir.’

Kısaca halk sağlığı uzmanları teorisyendir. Diğer branşlar ise hasta üzerinde pratik bir teknik uygularken pratisyendir.

Anjio ile kalp damarını açan kardiyolog orada uyguladığı pratik esnasında bir pratisyendir; o icranın geliştirilmesini, faydasını-zararını, sağlık sistemi içerisinde olması gereken yerini ve değerini tartışırken ise teorisyendir.

Tam anlamadım burayı.

Şimdilik detaya girmeyelim. Bu yeni bir kavramsallaştırma. Şu kadarını bilseniz yeter: Tıbbi herhangi bir tartışmanın değerli olmasını istiyorsanız içerisinde en az bir halk sağlığı uzmanı bulunduğundan emin olmalısınız. Yoksa genel cerraha sorarsan herkesin profilaktik amaçlı safrasının apandisitinin alınmasını önerir.

Sağlık ocağında yoğunluğunuz nasıl. Günde kaç hasta bakıyorsunuz. Poliklinik sayınız kaç?

Poliklinik sayısı derken, şimdi, aile hekimliği sisteminde bizim asıl işimiz karşımıza gelen hasta ile ilgili değil, gelmeyenler ile ilgilidir.

Her ay başında o ay yapılacak iş listemiz bellidir. Tarama, izlem, aşı, kronik hastalık takibi, kanser tarama listemizi çıkarırız. Bizim asıl işimiz bu listeyi bitirmektir. Poliklinik ise ikincil işimizdir.

Hastanelerin işi tanı ve tedavi iken aile hekimliğinin asıl görevi hiçbir şikâyeti olmasa bile belirli toplum katmanlarına ulaşmak, koruma, tarama ve izlem yapmaktır demiştik.

Acil servisler çok sıkıntılı. ASM’leri kapatıp aile hekimlerini acil serviste yeşil alanda nöbete soksalar nasıl olur? Yeşil alan çok rahatlar değil mi?

Bütün ülke yeşil alana dönüşse nasıl olur? Şaka bir yana, acilde ‘yeşil alan’ da verilen poliklinik hizmeti ile aile hekimliği polikliniği ikisi de birinci basamak poliklinik hizmetidir. Arasındaki farkları izah etmemi isterseniz;

Hasta ve yeşil alan doktoru ikisi de birbirine anonimdir. >>Aradaki güven ilişkisine yatırım yapmaya gerek duymazlar.

Yeşil alan ortamında hastanın verdiği anamnezin çoğu zaman kaybıdır. Aile hekimi ise hastanın sağladığı her ‘alakasız’ veriyi hastanın mizacını algılamada ip uçları olarak değerlendirmeye çabalar. Bu çabayı uzun süre sürdürebilirse ödülü tahminlerden büyüktür.

Her ip ucu gelecekteki başvurularında olumlu yaşam tarzı değişiklikleri yaptırabilmek için yapıtaşı olarak kullanılmak üzere saklanacaktır.

Aile hekimliğinde her poliklinik başvurusu hasta ile aramızda uzun süreye dayalı sağlıklı ilişkinin gelişmesini sağlamak için bir fırsat olarak değerlendirilir. Aile hekimliğinden beklenen gerçek faydalar bu güven ilişkinin gelişmesi ile mümkün olacaktır. Bu faydalar hastanın amaç ve beklentisi ile ölçülmez.

 Polikliniğimize başvuran hastanın bizimle işi (başvurma amacı) ile aile hekimliğinde bizim hastayla işimiz çoğu zaman farklıdır.

Hastanın başvuru amacı ve beklentileri ile aldığı hizmet farklı olabilir. Vajinit semptomlarıyla, antibiyotik beklentisiyle gelir kondom alır gider. Migren ilacını yazdırmak için gelir barsak kanseri taraması olur. Şeker ilacını yazdırmaya gelir, torununun eksik aşısı veya izlemi fark edilir, çocuğun aşı/izlemi yapılması sağlanır.

Hasta birinci basamak pol hizmeti almaya gelir ama biz ona aile hekimliği veririz :)

 Hasta ağrı kesici yazdırmaya gelir, sağlık kayıtları incelenir, uzun süre yüksek doz ilaç kullandığı fark edilir, hasta hiç talep etmeden böbrek- karaciğer fonksiyonlarını kan tahlili yaparak kontrol ederiz.

 Yeşil alanda sadece o günkü şikayete odaklanılır. Aile hekimliği polikliniğinde ise bu günkü şikayetiyle birlikte kronik hastalıkları, kronik şikayetlerine hâkim olunarak bütün tedavisini düzenlenir. Gereksiz ilaç kullanımlarını sonlandırdığımız o kadar vaka oluyor ki; yeşil alan ortamında bu imkân yoktur.

7-Örnek-

1.Hasta ÜSYE semptomları için başvurur. Beklentisi antibiyotik almaktır. Sigaranın mevcut durumunu kötüleştirdiğinin farkındadır. Bu esnada hastayla havadan sudan muhabbetimizin sigara bıraktırmak için ‘5A ve 5R görüşme tekniği’ doğrultusunda yapılandırılmış diyaloglar olduğunu fark etmez bile. Herhangi bir bahane ile her görüşmede bir sonraki aşamaya geçilmeye çalışılır ve bu kaydedilir.

Örneğin daha önceki görüşmelerimizde bu teknik direktifleriyle aşama kaydettiğimiz bir hastayı, bugün sigarayı bırakması için yaklaşan doğum gününü hedef olarak belirledik.

Hastanın doğum gününü umursayıp, bir milat olarak belirleyip hedefler koymak ve takip etmek ‘yeşil alan’ ortamında mümkün mü?

8-Örnek

2: Hasta idrarda yanma şikayetiyle başvurmuş olsun.

Yeşil alan ortamında bekleyenleri hızlıca ‘eritme’ baskısı altında çalışılmaktadır. Aile hekimi ise ne hasta eritmeye ne antibiyotik reçete etmeye odaklanır. Öncelikle hastaya yeterince vakit ayırılabileceği hissettirecek bir ortam oluşturulmalıdır. Bu vakit içerisinde hastanın arzusu yeterince dinlenilmek ve anlaşılmak iken aile hekiminin arzusu hastanın bile farkında olmadığı gerçek ihtiyaçlarına yönelik ip uçları aramaktır. Hastanın bu semptoma yüklediği bir anlam, korku, inanç var mı? Söylemek istediği başka bir şey olabilir mi? Bunlar anlaşılmaya çalışılmazsa sonu gelmez zincirleme yeni poliklinik randevuları başlamış demektir. Aile hekimi kişi merkezli yaklaşım prensibi doğrultusunda örneğin aile planlaması yöntemleri veya hijyen eğitimi veya gereksiz antibiyotik kullanılmaması eğitimi verilmesi gerekip gerekmediğini anlamaya çalışacaktır. Veya smear taraması yaptırması için bu dizüriyi bahane olarak kullanacaktır.

 Yeşil alan yaklaşımı ile aile hekimliği yaklaşımının farklarına daha pek çok örnek verilebilir.

Kısa kesecek olursak, poliklinik sayısı bizim işimizin bir ölçütü olamaz. Yeri geliyor çocuğunu aşılatmak istemeyen bir aileyi ikna etmek için veya yeri geliyor doğum kontrol hapı kullanan hastanın bin bir türlü yanlış inancını revize etmek için belki bir saatimizi ona harcıyoruz.

Dikkat ederseniz az önce aile hekimliğinde yapılan işlemleri örneklendirirken poliklinik hizmetlerini saymadım bile.

Uç bir örnek olacak ama, bahsetmiş olayım: Son bir yıl içerisinde 90 kere hastane başvurusu olmuş hastamız var. Fibromiyalji, dispepsi, anksiyete gibi 90 ayrı tanı almış. Bütün branşlar antidepresan eklemeyi de ihmal etmeden bir çuval ilaç yazmışlar. 

Tipik siberkondriak vakası. Bu hasta ile uzun süreli bir çalışmamız oldu. Kontrollerine gelmediğinde telefonla ulaşıldı. Güvene dayalı sağlıklı bir iletişim kurmayı başarmamız neticesinde gereksiz ikinci basamak muayenelerinin önüne geçmiş durumdayız.

Aile hekimliği dergilerine yayınlanması gereken case report’lara örnek olması açısından bu vakayı yayınlamaya hazırlıyorum.

Yılda 90 defa hastane girişi ? İnanılır gibi değil.

2. basamakta hizmet veren doktora aile hekimliği nedir diye sorduğunuzda birinci basamak sağlık hizmeti verilir diyecektir, bu doğru fakat bununla beraber ikinci basamağın iş yükünü azaltmak anlamında birinci basamak poliklinik hizmeti vermek, tanımlı 11 belli başlı işlevimizden sadece bir tanesidir.

Az önce Azerbaycan ve Amerika örneği vermiştim. Oralarda birinci basamak poliklinik hizmeti yok mu, elbette var, ama diğer işlevleri ile birlikte aile hekimliği sistemi yok. Bu işlevler klinik becerilerden başka yönetsel beceriler ve iletişim becerileri gibi üst fonksiyonlar ve özgün yaklaşımlar gerektirmektedir.

Aile hekimliği disiplini nispeten yeni bir alan olduğundan tıp fakültelerinin müfredatında bunlar yeterince vurgulanmıyor.

Bu farkı mevcut aile hekimlerimiz, idarecilerimiz, literatüre katkı veren yazarlar, diğer branş hekimleri dahil tüm ilgililerin henüz yeterince kavradığını söylemek zor.

Öyleyse vatandaşın da bu farkı kavramış olmasını bekleyemeyiz. Vatandaşın istediği ASM de 7/24 acil servis gibi hizmet verilmesidir. Aile hekimliği denetlenirken vatandaşın amacı ve beklentisine uyumlu hizmet verilmesi değil aile hekimliği disiplininin prensiplerine riayet gözetilmelidir.

Aile hekimliği ismiyle kaynak kitap olma iddiasıyla yayınlanan pek çok eseri incelediğimde, çoğu editörün de bu hususa henüz tam dikkat etmediği görülmektedir.

Mesela editörü nükleer tıp uzmanı olan şu kitap, ismi ‘aile hekimliği’ ama içeriği tamamen alakasız. Klasik olarak klinik tablo-tanı-tedavi sıralaması şeklinde yazılmış. Şu diğerini pediatri uzmanı yazmış, yukaridakin’den daha iyi ama yeterli değil. Maalesef çoğu böyle.

İyi örnek olarak ise ‘aile hekimliğinin prensipleri’ isimli şu kitap. Editörü İngiltere’den bir aile hekimliği uzmanı. Her hastalığı koruma, tarama, izlem, hasta eğitimi, sevk kriterleri perspektifinden ele almış.

Birinci basamağı, ileri basamaklara göre avantajlı yapan özellikleri vardır.

Evet.1- Bireyi tanımanın avantajları,

2-birimi tanımanın avantajları

Bireyi tanır, bireysel müdahelesi özgündür.

İkinci basamağa her başvuruda hasta için uzun ve sıkıcı anamnezler alınmak zorunda kalınır. Aile hekimliği pratiğinde ise ‘o hasta’ ile ilgili, mesleğinden mizacına, ‘nasıl bir kişi olduğuna’ kadar, bilinmesi gereken her şey zaten bilinir ve dikkate alınır.

Hatta anamnez ile ulaşılamayacak pek çok derinlemesine veriye uzun süreli bir iletişim ve hastayı yaşadığı şartlar dahilinde değerlendirmemiz sayesinde ister istemez sahip olursunuz.

Örneğin mide ülseri tanısı ile takip edilen hastalar içerisinde diyet modifikasyonları mı yapılacak, alkol sigara durumuna mı müdahale edilecek, yoğun psikolojik stresöre maruz kalma durumu mu varsa psikolojik müdahale alması mı sağlanacak, kaynanasıyla sorunları mı var, madde bağımlılığı mı var? Ülserin tetikleyicisi bunların herhangi biri olabilir.

Bunun ayırımına hızlıca varmak aile hekimliği pratiğinde mümkündür.

Bu noktada aile hekimliği sisteminin ikinci basamağa karşı avantajı çok barizdir. Gastro uzmanı midenize kamerayla girip ülseri görür biyopsi alır, ilaç verir.

Aile hekimliğinde ise zaten yaşadığı ortam ile birlikte yakından gözlemlediğimiz hastalarda ülserin bireysel nedeni üzerinde bütüncül müdahaleleri yönetme fırsatı vardır. Mide kanseri için kırmızı alarm işaretlerini daha yakından takip etme imkanımız vardır. Bunlar gastro uzmanının yapabileceği şeyler değildir.

2-BİRİMİ TANIR...

 Gastroenteroloji stajında bir vaka görmüştük: Bir hastaya endoskopi yapılmış ve barsak solucanı görülmüştü. Tedavisi verilince bütün şikayetleri geçmişti.

Gastroenteroloji profesörünün tenya tanısı koyabilmek için endoskopi yapmak zorunda kalması, en hafif tabiriyle, uygun değil. Bu durumun nedeni nedir? Bir. Vakanın spesifik semptomlarla gelmemesi. İki. O hocanın kendi kişisel pratiğinde ve steril çevresinde bu hastalığın ön planda olmaması.

Aile hekiminin kendine kayıtlı nüfus içerisinde bazı hastalıkların görülme sıklığı toplum ortalamasından farklı ise hızlıca bunun farkına varır. Kendi bölgesindeki bu insidans farklılığını tıbbi karar verirken dikkate alır.

Hastalıkların toplumda ortalama görülme insidansı ile o aile hekimliği birimine kayıtlı olan 3 bin kişideki insidansı çok farklı olabilir. Bu farklılık erken tanı açısından önemli ip uçları verebilir. Yani yukardaki gibi bir vaka o bölgede sık görülüyorsa, semptomları spesifik olmasa da hemen tedavisini alır.

Farklı aile hekimliği birimine kayıtlı her nüfusun kendine münhasır özellikleri olabilir. Şu an çalıştığım birime kayıtlı nüfus da şaşırdığım bir durum var: Akraba evliliği, sendromik bebek, mental retardasyon, topuk kanı ile teşhis edilen hastalıklar şaşırtıcı şekilde sık görüldüğü bir nüfus!

Sağlıklı bebek izlemi yaparken bu nüfusun bu özelliğinin farkında olmak, semptom ve bulguları değerlendirirken bizi ekstradan uygun bir alarm seviyesine çıkarmaktadır.

Herhangi bir pediatri uzmanı, toplumun her kesiminden rastgele insanlar başvurduğu için, belli durumlara karşı alarmda olma seviyesini ve izlem frekansını ayarlarken bu bölgesel insidans verisinden mahrum olacaktır.

Aile hekiminin yaklaşımı gibi müdahalesi de özgündür.

Aile hekimi kendi bölgesinde bir vaka artışı gördüğünde sorunun ciddiyetini daha hızlı fark eder. 3. basamakta çalışan bir cildiye profesörünün karşısına günde 3 yerine 5 tane uyuz vakası gelse bu vakaların coğrafi olarak hep aynı bölgeden kaynaklandığını fark edip gerekli üst girişimlerde bulunması çok uzun zaman alır. Urfa da bir köyde sağlık ocağında çalışırken şiddetli bir uyuz salgını vardı ve ilaçlarla netice alamadık.

Sonra çoğu hastamız Adana’da bir cildiye profesörüne gitmeye başladı, ama onlar da iyileşse de yeniden enfekte oluyorlardı. Artık vatandaş da biz de bu hastalıktan bitkin düşmüştük. Konuyu belediye sosyal hizmetler birimine bildirdik.

Çoğu evde ütü, çamaşır makinası yoktu. (Uyuz mücadelesi için şarttır)

Belediye, sosyal hizmetler, kaymakamlık vefa destek grubu, gıda tarım müdürlüğü, cami imamlarının dahi müdahil olduğu bir kampanya yapıldı. Orada gördüm ki devletin pek çok kaynağı ve kurumu bu sorunların çözümüne yardımcı olmak için hazır bekliyor.  Aile hekiminin orada sensör görevi görmesi ve ilçe sağlık müdürlüğünü harekete geçirmesi yeterli oldu. Bazı evlere ütü bile dağıtılmasını sağlamıştık. Camide ve okulda bizzat uyuz mücadelesi hakkında eğitim verdik. Nihayet sıfır vakaya düşmeyi başardık. İşte, bu özgün yaklaşımı bir dermatoloji uzmanının ortaya koyma imkanı yoktur.

Hastalık değil, kişi merkezli yaklaşım diyorsunuz. Hastalık yoktur hasta vardır, deyişinde olduğu gibi.. 

Hastalık tabi ki vardır, onunla başta patologlar, diğer bütün branşlar zaten ilgileniyor. Ayrıca bir de hasta vardır, çevresiyle, korkularıyla, inançlarıyla, onunla da birisi ilgilenmelidir. İşte burada karşılanmamış bir ihtiyaç ortaya çıkıyor: Hastalığın fizyopatolojik süreçlerine değil kişinin ne yaşadığına ve o hastalığı algılayış biçimine odaklanmak.

Hastalık konusunda uzmanlaşmak görevi için zaten diğer branşlar vardır; ‘o hasta’ konusunda uzmanlaşmak ise aile hekiminden beklenmektedir.

Mide kanaması dedik az önce. Tekrara düşüyoruz ama özetleyeyim:  Hemogram ve gaitada gizli kan bakıp hastayı sevk etmek, bu birinci basamak hekimliğidir, aile hekimliği değildir. Kanamayı yatırıp ilaçla durdurmaya çalışmak ikinci basamak hekimliğidir. Kanama durmazsa en sofistike cihazlarla midede kanayan damarı bulup skleroterapi ile kanamayı durdurmak, bu da üçüncü basamak hekimliğidir.

Kanamanın altındaki neden polifarmasi, malfarmasi gibi zararlı ilaç kullanma alışkanlıkları olduğu anlaşıldı diyelim. Peki nedenin altındaki neden spesifik bir anksiyete midir, bazı korkular, inançlar mıdır, kanamaya götüren süreçte kişinin ve ortamın rolü nedir?

Belki de fizik tedavi uzmanının bir manipülasyonu veya enjeksiyonu ile düzelebilecek bir ağrı yüzündendi tüm bunlar.

Bunun ayırımına varabilmek, kişiyi polifarmasiden malfarmasiden korumak, hastalık algısına odaklanmak... diyet modifikasyonları yapmak veya sigara bıraktırmak gibi hangi müdahalelerin gerektiğini fark etmek skleroterapi yapan girişimsel radyoloğun veya gastroenterologun görev tanımındaki işler değildir. Bunlara yetişemez. Bu birinci basamak hekimliği de değildir. Hastalığı değil hastayı çözmek, işte bu sadece aile hekimliğidir.

Aile hekimliği hemşirelerini de ben gerçekten çok ilgili ve bilgili buluyorum.

Aile hekimliği hemşiresi bu sistem içerisinde yeri doldurulmaz bir rol oynar ve kendine özgü hususiyetleri vardır.

Diğer sağlık kurumlarında çalışan hemşirenin günlük rutini vital bakmak, tedavi uygulamak, enjeksiyon, pansuman, entübasyon vs. iken aile hekimliği hemşirelerinin rutini bambaşkadır ve bu alana özeldir. Koruma, tarama, hasta eğitimi, sürekli iletişim prensiplerine yöneliktir.

Herhangi bir hemşire ASM hemşireliğine ataması yapıldığında hemen adapte olup bu alanın gerektirdiği yetkinliği performe edemez. Birinci basamağın gerektirdiği özgün yetkinlikleri kazandırmaya yönelik gerekli kurum içi eğitimleri başarması; hem de kendine kayıtlı nüfusu ile uzun soluklu bir iletişimin temellerini sağlıklı atması gerekir.

Aile hekimliği hemşiresi olarak birinci işimiz 15-49 dur. Yani bu yaş grubu kadınların öncelikle kontrasepsiyon, evlilik danışmanlığı, gebelik planlama, gebe ve lohusa izlemleri, emzirme, ek gıdalara geçiş gibi yaşam sürecindeki en önemli duraklar aile hekimliği hemşiresinin özel ilgi ve uzmanlık alanıdır.

İkinci işimiz gebeler, üçüncü işimiz bebeklerdir.

Hemşirelerimiz; gebelik süreci, emzirme sorunları, annelerin kendi sütlerine güvenmeleri, ek gıdalara başlama, anne beslenmesi danışmanlığı, çocukluk çağı aşıları gibi pek çok konuda anneleri motive edebilecek ve koçluk yapabilecek seviyede iyi eğitimli ve tecrübelidirler. Gerektiğinde devletin sosyal hizmetlerinin imkanlarını harekete geçirmek için de topluma en yakın kişi aile hekimliği hemşireleridir.

Hem sağlam bilimsel temellere sahip olmak hem ezbere düşmekten kaçınmak gerekir. Farklı kontekst ve farklı ihtiyaçlara göre o bilimsel yaklaşımdan faydalı modifikasyonlar üretme kabiliyetleri aile hekimliği hemşirelerini en güvenilir yaşam koçlarına dönüştürür.

Hangi eğitimi aldığı belli olmayan, hangi sorumluluğu taşıdığı belli olmayan medyatik kişilerin, toplumu kolayca yanlış bilgi bombardımanına maruz bırakabildiği bir zamandayız.  Gebelere yoldaşlık yapmak için hem hevesli hem bilgili ve tecrübeli bu hemşirelerimizin çok ulaşılabilir bir şekilde ASM de bulunması, toplum için önemli bir fırsattır.

Doğruyu bilmek ve dikte etmek yetmez, onu temsil etmek, ikna edebilmek, misyonerliğini yapabilmek gerekir. Bilgi ve tecrübeden başka üstün iletişim ve ikna yetkinlikleri de gerektirir.

Pandemi şartlarında en bariz gerçeklere karşı bile toplumun ne kadar kolay hurafeler geliştirebileceğine hayret ederek şahit olduk.

Evet. Dili, dini, inançları, alışkanlıkları, eğitim seviyeleri, cinsiyet algısı, tutumları, davranışları, sosyokültürel ekonomik arka planı çok farklı sosyolojik heterojen katmanların çeşitliliği her zaman şaşırtıcı olmaya devam edecektir.

Aynı ilçe içerisinde bile olsa, bir aile hekimliği birimine kayıtlı nüfus, başka bir birime kayıtlı olan nüfusa göre her zaman mikroklima gibi kendine ait farklı özellikler ihtiva eder.

O mikroklimanın sosyolojik dinamiklerine ilgi duyarak, hizmet verdiği vasatın hususiyetlerini dikkate alarak, bu farklılıklar bağlamında ortam ile uyumlu, orijinal ve işlevsel ve kendine has tutumlar geliştirilmelidir.

Evrensel bilim ile bağını koparmamak ve hasta ile bağı koparmamak eşit önemde görevimizdir. Bu iki görev birbiriyle bazen çelişir. Hasta ile diyalogumuzu sürdürmeye yardımcı olacaksa burçlara bile inanıyormuş gibi yapmamız gerekiyorsa, yaparız.

Kayıtlı nüfusu ile uzun süreli ve güven temeline dayalı bir ilişkiyi sürdürmek (bazen tezat olsa da) hem bilimsel hem bağlamsal gerçeklikleri birlikte dikkate alabilmek ile mümkündür. Bu da aile hekimliği sisteminin bir misyonudur. Bir başka misyon ise savunuculuk prensibi direktifiyle sürekli hastanın tarafında olmaktır.

Bu misyon hemşirenin özgün rolü olmasa sürdürülemez.

Aile hekimliğinden memnuniyet anketleri diğer kurumlara göre hep daha yüksek çıkıyor. Birinci basamakta hasta ile kurulan ilişkinin daha kaliteli olduğuna dair bir algı var. Bunun sırrı nedir?

Aile hekimliği sistemi eski sağlık ocağı sisteminden daha maliyet etkindir. Verimlilik ve fonksiyonelliği yüksektir.

Aile hekimliği sisteminde bireyler belli bir hekime ve belli bir hemşireye kayıtlı olurlar, sadece o birimden hizmet alırlar.

Doğum öncesinden başlayan ve süreklilik arz eden bu birliktelik süreci sağlıklı bir iletişimi hem mümkün kılar hem de gerektirir.

Aile hekimliği sisteminden beklenen kümülatif faydalar bu iletişimin kalitesi ile doğru orantılıdır.

Az önce demiştik: ‘Evrensel bilim ile bağını koparmamak ve hasta ile bağı koparmamak eşit önemde farklı iki görevimizdir’.

Kendisine kayıtlı kişiler ile uzun sürelerde olgunlaşacak güven temeline dayalı bir ilişkiyi sürdürmek hem bilimsel hem bağlamsal gerçeklikleri birlikte dikkate alabilmek ile mümkündür.

Evrensel bilimsel gerçekliğe sadakat ve hakimiyet mesleki otoriteyi (yetkinliği) getirir, fakat bu yeterli değildir. Bunun yanında yönetsel, iletişim, ikna, temsil becerileri gerekmektedir. Bunun için bağlamsal gerçekliğe hakimiyet de gerekir, bu da iletişimde samimiyeti mümkün kılar.

Aile hekimliğinde güven algısı döngüsü: Bilimsel yetkinlik, alanında otorite oluşu netice verir. Hastanın bu otoriteyi tanıması ile itibar algısı başlar. İtibar ise güveni, güven ise yakın bir ilişkiyi, o ise samimiyeti doğurur.

Uzun yıllarda gelişecek böyle bir kıvamdaki doktor-hasta ilişkisi, bizzat iyileştirici niteliğe sahiptir. Bu güven iklimi aile hekimliği sisteminin en büyük sermayesidir. Aile hekimliğinden beklenen bütün faydalar bu birikim ile mümkündür.

Ancak bu sermaye sayesinde gereksiz ikinci basamak başvuruları engellenebilir. Sigara bıraktırırken, KOAH hastasının ilaca uyumunu sağlarken, şımarıklık seviyesindeki aşı karşıtlığını ikna ederken, uydurmaya çalışsan uyduramayacağın en absürt şeylere inanan gebeleri izana davet ederken hep bu sermayeyi kullanır.

Verdiğimiz eğitimlerden somut neticeler alabilmek bu itibar ve güven ile mümkündür.

Aile hekimliğinden beklenen bütün meyveler (neticeler, çıktılar anlamında) bu güven ikliminde meydana gelir.

‘Aile hekimi’nden ‘Evin doktoru’ na dönüşme tehlikesi:

Bu noktadan sonraki durak: İlişkinin bozulma kavşağı:

Aile hekimliği ortamında, başlangıçta övdüğümüz bazı prensipler otoriteyi güven ve samimiyet aşamasına taşırken aynı prensipler daha sonra samimiyeti yıpratıp güvensizliğe sürüklemeye başlar.

Açık erişim, ulaşılabilir olma ve süreklilik prensipleri otorite algısında yıpranma durağına sürükleyebilir. Sonraki durak ise itibar ve güvende erozyon olur. Bu noktadan itibaren ilişkinin iyileştirici sihri kaybolur. Hastayı sevk edersin gitmeye gerek duymaz. Sevk etmezsin gerek yok dersin, inadına sevkten sevke zevk alır.

İkinci basamağın yükünü almak gibi kendisinden beklenen hiçbir özgün fonksiyonu yerine getiremediği gibi hastanın illegal/zararlı isteklerinin basit bir aracına dönüşme tehlikesi vardır. Aile hekimliği suistimalin, önlenmesi için imkanlar taşırken, tam tersi suistimalin merkezi durumuna dönüşebilir.

Otörlük ve samimiyet hem birbirini doğurur hem de birbirini yıpratır. Bu döngünün farkında olunursa itibar ve otorite algısını ve samimi iletişimi birlikte destekleyecek bilinçli bazı dokunuşlar ile samimiyetin güvensizliğe dönüşmesi engellenebilir.

Bu ise aile hekimliği sisteminin halkla ilişkilerini yönetecek yeni bir kurumsal yapılanmayı gerektirmektedir.

Sağlık ocağında amcama tansiyon demişler ama fakülte hastanesinde böbrek damarı daralması çıkmış.  Yeğenime de sağlık ocağında PFAPA olabilir dediler, FMF çıktı. Sağlık ocağında bilemediler de profesör bildi Bu yanlış işler neden çok oluyor.

Bunlar yanlış iş değil. İzah etmeye çalışayım:

 Hekimin uzmanlık alanı konulan tanıyı etkileyebilir. ‘Uzmanını seç, hastalığını seç’ deyişi bu durumu anlatır.

Aynı hastaya psikiyatri uzmanı şizofreni, dahiliye uzmanı porfiri, adli tıp uzmanı ise ağır metal zehirlenmesi tanısı koyabilir. Yüzeysel bir bakış açısı ile doktor yanlış teşhis koymuş diyebilirsiniz ama bunların hiçbiri yanlış olmayabilir.

 Birinci basamağın şartları belli tanıları dayatır:

Tıp kitaplarına bakarsan kronik hastalık anemisi ile demir eksikliği anemisini ayırmak çok kolaydır, çünkü bu kitaplar bütün semptomları oturmuş ‘tipik’ hastalar üzerinden yazılmıştır. Oysa ki hematoloji uzmanı bile rutin pratiğinde %80 hastada bu iki durumu ilk başvuruda ayıramıyor.

Bir romatoloji profesörünü tüm bilgi ve tecrübesiyle birlikte birinci basamak ortamına maruz bıraktığınızda; sarkoidoz tanısını, Wegener tanısını koymasını bekleyemezsiniz.

Halsizlik şikayetiyle gelmiş bir hastayı ele alalım. HGB 11, MCV: 79 RDW: 19 demir:50 ferritin:20 olsun. Birinci basamakta anemi düzeltilmeye çalışılacaktır.

İlaçlardan fayda görmemiş olsun, bu durumda kontrole gelse tedaviye cevaba göre ileri tahliller veya sevk gündeme gelecektir.

1 yıl sonra üniversite hastanesine gitmiş olsun. Ve bingo! Sorun çözüldü. Sarkoidoz tanısı konmuş. Yukarıdaki bütün değerler sarkoidoz için de mümkündür. Anemi tedavisi yanlış teşhis, yanlış tedavi değil; sarkoidoz tanısı koyma sürecinde gerekli aşamalardır. Ama bunu vatandaşın hemen anlamasını bekleyemezsiniz tabi.

Bu durumda ‘’sağlık ocağında bilemediler, bizi boşa oyaladılar’’ klasik tepkisi gelecektir.

Tedaviye cevabın gözlenmesi bir tanı aracı olarak kullanılmaktadır. Amerikadan Japonyaya kadar bu böyledir.

Bütün immünoglomulin A nefropatisi hastaları bu tanıyı almadan önce idrar yolu enfeksiyonu tanısı almışlardır. İleri basamak tahlillere geçilmeden önce ilk tedaviye cevap alınamadığının gözlenmesi gerekir.

Bütün mide kanseri hastaları bu tanıyı almadan önce dispepsi tanısı ile asit baskılayıcı ilaçlarla tedavi edilmeye çalışılmıştır. Bu kaçınılamaz bir durumdur. Yanlış teşhis değildir.

Aynı profesör 3. Basamak ortamında çalışırken adrenal hiperplazi tanısı koyabilirken birinci basamakta aynı hastaya ancak hipertansiyon tanısı koyabilir. Çünkü birinci basamakta hastalıklar semptomların muğlak olduğu başlangıç döneminde görülür. Tanılar üst başlık şeklindedir. 

Bel ağrısı şikayetini mekanik bel ağrıları- inflamatuar bel ağrıları şeklinde üst başlık olarak ayırır, daha ileri ayırımı ilgili uzmana bırakır.

Sarkoidoz tanısını koyan profesör hastayı ilk defa gören doktor olsa sarkoidoz tanısı kayabilir miydi, hayır. Birinci basamak hekiminden farklı bir tanı mı koyardı? Yine hayır. Birinci basamakta yanlış /eksik yapılan bir şey var mı? Yine hayır.

En sık görülen basit durumlara yönelik tedavi başlayıp düzelme olmazsa veya alarm semptomları ortaya çıkarsa sevk etmek doğru bir yaklaşımdır. Amerikadan Japonyaya kadar bu böyledir. Ancak nihayetinde ‘‘bilemediler, beni oyaladılar’’ haksız ithamından kaçınılamaz.

İleri basamak hekimlerimizin ileri basamak tanılar koyabilmeleri için sadece çok bilgili ve tecrübeli olmaları yetmez, aynı zamanda üçüncü basamağın gerektirdiği özgün ortamın da oluşturulması gerekir. Bu ortamın prensipleri yüksek prevalans ortamı, sürekli eğitim, seçilmiş hasta, sevk zinciri, hastalıkları semptomların tam oturduğu dönemde görmek, uzun süreli takip, tasarruf baskısı olmadan harcama yapmak gibi prensiplerdir. Hasta elbette yüzeysel bir bakış ile her durumu hekimin bilgisi ilgisi ile ilişkilendirecektir.

Uzmandan ve koşullardan bağımsız olarak hastalıkların doğası belli tanıları dayatır. Bazı tanılar, ancak bazı tedavilerin başarısız olması durumunda doktorun radarına girer.

Özgül öğrenme güçlüğü tanısı, pulmoner fibrozis, still sendromu gibi tanılara bakalım. Bu tanıları koyabilmek için 3. Basamak ortamının gerektirdiği koşullar bile yeterli değildir, hastalığın doğal seyrinde ilerlemesi ve tüm diğer ihtimallere yönelik tedavi almış olması gerekir.

Birinci basamakta örneğin dirençli hipertansiyon şeklinde üst başlık tanısı konur. İkinci basamakta ise renal arter stenozu veya hiperaldosteronizm gibi alt başlık tanılar konulabilir. Dirençli hipertansiyon yanlış (?) tanısı almadan hiperaldosteronizm tanısını alamazsın. Bu işin fıtratında bu var.

Fakültede öğrenciyken aklımda kalmış bir anımı anlatayım: bir çocuğa FMF tanısı konmuştu. Çocuğun annesi sağlık ocağında bilemediler, siz bildiniz’’ diye hocayla bir diyalog arayışına girdi. Hoca da onlar ne bilsinler şeklinde cevap verdi.

 Hoca ‘sağlık ocağında ilk ben görmüş olsam ben de tanı koyamazdım’ diye itiraf edebilirdi, ama etmedi. Amerika’dan Japonya’ya kadar bu durumun gayet doğal olduğunu söyleyebilirdi, söylemedi.

FMF tanısının hiçbir zaman ilk atak ile konulamayacağını itiraf etmek yerine birinci basamağın itibarını zedeleyerek oradan kendisine itibar devşirmeyi seçti.

Bu cümle biz öğrencilerde çok yanlış bir algılamanın kapısını açtı: Uzun süre sağlık ocağında FMF hastalığının yakalanması gerektiğini, Eğer FMF hastalığını biz iyice öğrenirsek sağlık ocağında tanı koyabileceğimizi zannettik. Acaba anneyi nasıl bir duygulanıma sürüklemişti?

Kronik itibar erozyonu:

Doktor-hasta arasındaki güven bizzat iyileştirici niteliğe sahiptir demiştik.

Pandemi ile hızlanan dezenformasyon fırtınası ve toplum psikolojisinin travmatize olması ile başlamış yoğun bir güvensizlik salgınının ortasındayız. Bu salgın hiçbir sağlık kurumunu istisna tutmaksızın hepsinde itibar erozyonuna neden olmaktadır. 

Vatandaşın yanlış algılamaları yetmezmiş gibi yukarıda örneklendirildiği gibi diğer doktorların yersiz ve haksız ithamları da birinci basamakta bu yıpranmayı daha da hızlandırıyor. Bu toksik ortamda aile hekimliğinden beklenen yüksek faydalar meydana gelemez.

Yukarda anlattık zaten bizim tek sermayemiz olan bu itibar, bize lazım değil hastaya lazımdır. Kendi doğal ortamında aile hekimliği prensiplerinin bile bu itibarı önce olgunlaştırıcı sonra bozucu etkisi vardır.  

Çok güzel anlattınız ama bu PRATİKTE bu güzelliği görmek için ne yapılmalıdır?

Eğitimimizin bize yüklediği prensipler ile reel pratik arasındaki makas önemli bir ızdırap kaynağımız.

Öncelikle aile hekimi başına düşen nüfus 3 binin altına düşürülmeli.

Birinci basamağın maruz kaldığı kronik itibar erozyonuna karşı bireysel ve kurumsal seviyede sürekli aktif müdahalelerle tamir, telafi çabaları olmalıdır.

Aile hekimliği sisteminin halkla ilişkilerini yönetecek yeni bir kurumsal yapılanmayı gerektiğinden yukarda bahsetmiştim.

Hem a.h. hem a.s.ç eğitimleri bu prensipler doğrultusunda modifiye edilmelidir.

Bununla ilgili daha pek çok pratik öneriler getirilebilir, şimdilik burada noktalayalım

Çok teşekkür ediyorum.

(İsmail Özdemir)

..

Güncelleme Tarihi: 31 Aralık 2022, 11:15